Lo sviluppo delle tecniche di litotrissia extracorporea e la disponibilità di strumenti endourologici ha notevolmente influenzato la scelta terapeutica del trattamento della calcolosi urinaria.
Negli ultimi decenni si è assistito al quasi completo abbandono delle tecniche chirurgiche “open” a favore di interventi “minimamente invasivi”.
Attualmente, la litotrissia extracorporea con onde d’urto (ESWL), la ureterorenoscopia laser (URS o RIRS), la litotrissia percutanea (PCNL) e la chirurgia open/laparoscopica rappresentano le possibili tecniche utilizzabili per la risoluzione del quadro clinico.
La scelta terapeutica si basa su diversi fattori che riguardano il tipo di calcolosi da trattare (sede, dimensione, composizione chimica), presenza di quadri complicanti (idronefrosi e febbre) ma anche e soprattutto caratteristiche del paziente (presenza di malattie concomitanti). Per tali motivi la gestione del paziente non può prescindere dalla corretta applicazione delle Linee Guida Urologiche più attuali, ma anche da una valutazione collegiale del Team Medico dedicato.
URETEROLITOTRISSIA LASER (ULT)
LITOTRISSIA EXTRACORPOREA CON ONDE D’URTO (ESWL)
LITOTRISSIA ENDOSCOPICA ENDORENALE PER VIA RETROGRADA (RIRS)
STRUMENTARIO ENDOUROLOGICO
Introduttore ureterale
Anche definita guaina di accesso ureterale (ureteral access sheath) serve a facilitare l’accesso al rene quando sono richiesti passaggi multipli durante la procedura. Con gli ureteroscopi attualmente in uso le guaine più utilizzate sono rappresentate da quelle la cui dimensione è di 10/12 Fr o 12/14 Fr.
Cestelli per rimozione calcoli
I cestelli (basket) sono usati per rimuovere i frammenti litiasici dall’uretere e dal rene. Particolarmente raccomandato per l’ureteroscopia flessibile sono i cestelli di nitinol che offrono piena flessibilità per accedere al rene. Inoltre il design senza punta garantisce la sicurezza del paziente durante la cattura dei calcoli.
Fili guida
Sono stati sviluppati numerosi tipi di fili e sono uno strumento indispensabile per procedure ureterorenoscopiche flessibili. Si consigliano soprattutto fili di nitinol idrofilici e fili guida ibridi per un accesso sicuro e affidabile.
Ureterorenoscopio Flessibile
L’ ureterorenoscopio flessibile è necessario per la calcolosi endorenale. Sono stati sviluppati ureterorenoscopi di dimensioni ridotte con diametri che arrivano anche a 8,4 Fr. utilizzati per accedere anche ad anatomie difficili. Questo consente all’operatore di raggiungere anche il polo inferiore grazie alla loro deflessione di 275 °.
Ureteroscopio Semirigido
Utilizzato per la chirurgia della litiasi ureterale.
Holmium: YAG Laser
Il laser ad olmio rappresenta la fonte di energia migliore per il trattamento della patologia litiasica. Quello più frequentemente utilizzato è rappresentato dal 20-30W. Ci sono diverse modalità di trattamento che permettono la frantumazione del calcolo a seconda delle esigenze.
URETEROLITOTRISSIA LASER (ULT)
La proceduta prevede inserimento attraverso l’uretra di una sonda endoscopica denominata “ureterorenoscopio” e successiva identificazione dello sbocco ureterale, in cui si introduce un filo guida di sicurezza. Si risale quindi lungo l’uretere fino al calcolo. A questo punto si utilizza una sonda elettroidraulica,ultrasonica o il laser ad olmio per frantumare il calcolo o i calcoli e successiva rimozione dei frammenti creatisi, oppure alla sua estrazione endoscopica diretta, in caso il calcolo sia di modeste dimensioni con pinza da rimozione di Perez-Castro.
Successivamente si può applicare il catetere autostatico, che è dotato di una doppia virgola (o j o coda di maiale) con la quale si ancora nel rene e nella vescica, diventando così autostatico. Dopo questa manovra può essere lasciato un catetere vescicale per 24 ore allo scopo di evitare il reflusso da intolleranza vescicale dello stent che si verifica soprattutto nelle prime ore.
L’intervento dura in genere da 30 minuti a due ore a seconda della posizione e delle dimensioni della litiasi da trattare.
Le principali complicanze sono rappresentate dalle lesioni dell’uretere come la sua perforazione o avulsione che possono rendere necessario un eventuale intervento chirurgico riparativo ed eccezionalmente la nefrectomia. Le lesioni dell’uretere possono esitare in stenosi che richiedono un successivo trattamento endoscopico o chirurgico. Altre complicanze sono rappresentate da coliche renali, ematuria, infezioni delle vie urinarie/sepsi, complicanze sistemiche.
La percentuale di clearance completa del calcolo dopo ureterorenoscopia è molto elevata (70-90% in base alla localizzazione del calcolo). Nei casi di persistenza di frammenti litiasici potrebbe essere necessaria una nuova procedura.
Tale procedura è considerata la metodica di prima scelta per tutti i calcoli ureterali di diametro superiore a 1 cm e per quelli anche di dimensioni inferiori, ma dove si determini una situazione di stasi urinaria con relativa sofferenza dell’organo. Rappresenta inoltre la metodica di scelta nei casi in cui ci sia stato un precedente trattamento con litotrissia extracoporea ad onde d’urto (ESWL) che abbia fallito o si sia verificato impilamento di frammenti litiasici (steinstrasse).
LITOTRISSIA EXTRACORPOREA CON ONDE D’URTO (ESWL)
Tecnica scarsamente invasiva che ha lo scopo di disgregare i calcoli urinari in piccoli frammenti mediante l’applicazione di onde d’urto generate all’esterno dell’organismo. I frammenti vengono in seguito espulsi spontaneamente con le urine. Il litotritore è un’apparecchiatura dotata di un generatore di onde d’urto, di un sistema di individuazione e puntamento del calcolo (radioscopia, ecografia), di un lettino su cui viene disteso il paziente durante il trattamento; le onde d’urto vengono concentrate a livello del calcolo disgregandolo. Con i moderni litotritori è possibile effettuare il trattamento senza anestesia o sedazione anche in regime di ricovero giornaliero.
I possibili effetti collaterali sono rappresentati da:
- ematoma subcapsulare, ematuria (evento parafisiologico);
- ostruzione: dipende dalle dimensioni e dalla natura del calcolo con possibile steinstrasse;
- febbre e sepsi urinaria.
Le indicazioni al trattamento di litotripsia extracorporea sono legate alle dimensioni del calcolo, alla sua sede (per i calcoli nel calice inferiore si ha il minor tasso di successo) e composizione chimica oltre che alla morfologia della via escretrice. In caso di calcoli di più grosse dimensioni, talvolta è necessario applicare preventivamente un catetere ureterale (doppio J) al fine di proteggere il rene da eventuali impilamenti di frammenti litiasici che si formano in seguito al trattamento e che possono ostruire l’uretere. I migliori risultati si ottengono con calcoli renali < 2 cm. L’ESWL può essere adottata anche per i calcoli ureterali che non siano stati espulsi spontaneamente o che creino ostruzione o coliche renali persistenti. Le controindicazioni sono rappresentate da: gravidanza, coagulopatie, aneurismi aortici, grandi obesi.
LITOTRISSIA ENDOSCOPICA ENDORENALE PER VIA RETROGRADA (RIRS)
La RIRS è una procedura endoscopica che consente la rimozione di formazioni litiasiche localizzate a livello renale. Attraverso l’uretra si raggiunge con l’ureterorenoscopio semirigido o flessibile la vescica, dove si individua lo sbocco dell’uretere attraverso il quale si arriva al rene. Qualora l’ingresso in uretere non fosse possibile per un’impossibilità a superare lo sbocco ureterale o per altre anomalie morfologiche, congenite o acquisite, dell’uretere, si può decidere di porre a dimora un cateterino o doppio J rimandando l’intervento Si esplorano quindi le cavità renali fino ad individuare il calcolo che viene polverizzato con l’utilizzo di un laser ad olmio. I frammenti litiasici più grandi possono essere asportati con opportuni cestelli, quelli più piccoli possono essere espulsi spontaneamente. Se necessario, al termine dell’intervento, potrà essere lasciato in sede un cateterino ureterale (doppio J) per meglio drenare le cavità renali. Il doppio J verrà rimosso in un secondo tempo Questa procedura offre diversi vantaggi: minori o nulle complicanze emorragiche rispetto alla litotrissia percutanea, l’assenza di cicatrici, riduzione dolore post-operatorio ed un notevole contenimento dei tempi di degenza e di recupero delle normali attività. Per contro, per calcoli di dimensioni superiori ai 2 cm, tale metodica comporta una percentuale di bonifica del calcolo inferiore rispetto alla litotrissia percutanea; per avere risultati analoghi al trattamento percutaneo, in circa il 30% dei casi è probabile una seconda procedura.
Le difficoltà connesse alla ridotta visibilità del campo operatorio dovute al ridotto diametro degli strumenti e la necessità di frantumare il calcolo in frammenti molto piccoli per essere compatibili con una espulsione spontanea (1-2mm), impongono restrizione della grandezza dei calcoli affrontati a non più di 3-4 cm di grandezza. Le possibili complicanze associate a questo intervento. In particolare, le più frequenti sono rappresentate da coliche renali, ematuria,perforazioni ureterali, avulsione ureterale, stenosi ureterale, persistenza di frammenti litiasici in uretere, infezioni delle vie urinarie/sepsi, lesioni renali con necessità di eseguire una nefrectomia.
Grazie a questa tecnica oggi si può esaminare endoscopicamente anche la via escretrice superiore e fare una diagnosi esatta e trattare alcune patologie.
Le indicazioni per questa tecnica sono:
- calcolosi ureterale e renale ( per calcoli di dimensioni non superiori a cm 2.5);
- stenosi ureterali, del giunto pielo-ureterale, degli infundiboli caliceali;
- calcolosi in diverticoli caliceali;
- corpi estranei risaliti.
Questo intervento, nella maggioranza dei casi, viene condotto in un tempo che varia tra i 15 e i 60 minuti anche se in alcuni casi particolarmente complessi la durata può essere maggiore.
LITOTRISSIA PERCUTANEA (PCNL)
La litotrissia percutanea (PCNL per gli autori anglosassoni) rappresenta oggi il trattamento di prima scelta per i calcoli renali superiori a 2 cm di diametro: viene eseguita attraverso un accesso percutaneo nel fianco del diametro di circa 1 cm che consente di accedere al rene. Attraverso un piccolo tubicino denominato “camicia”, del diametro di circa 1 cm, che permette di mantenere una via stabile di accesso al rene durante tutto l’intervento, si introduce uno strumento ottico (nefroscopio) all’interno del quale viene introdotta una sonda ad ultrasuoni. La sonda è in grado di frantumare il calcolo in pezzettini che vengono poi aspirati e/o rimossi con pinza. Si tratta di un procedimento che offre il vantaggio di ottenere una completa bonifica del calcolo per lo più con una singola procedura, in una percentuale di casi che si avvicina al 100%. Al termine della procedura (debulking litiasico totale o parziale) viene lasciato, nel tramite un catetere nefrostomico con lo scopo di effettuare emostasi del tragitto per compressione e di drenare il rene. Questo intervento si effettua in anestesia generale e prevede la degenza di circa 1-3 notti.
Le principali complicanze della PNL sono rappresentate da:
- sanguinamento intraoperatorio severo che può richiedere anche la sospensione dell’intervento chirurgico o richiedere una conversione in chirurgia a cielo aperto e nei casi più gravi la nefrectomia;
- sanguinamento post-operatorio con ematoma perirenale ed anemiz-zazione, con eventuale necessità di embolizzazione percutanea;
- fistole urinose;
- fistole artero venose renali;
- sepsi;
- lesioni di organi adiacenti il rene.
Le indicazioni sono rappresentate da:
- calcoli renali di dimensioni >2-2,5cm;
- calcoli del calice inferiore;
- calcoli renali a stampo pielici e pielocaliciali;
- calcoli di maggiore consistenza (cistina, ossalato di calcio monoidrato) o calcoli a stampo recidivi dopo chirurgia a cielo aperto.
La tradizionale chirurgia a cielo aperto, che richiedeva spesso ampi accessi (quindi lunghe cicatrici) non trova quasi più indicazione oggigiorno; nei casi in cui per dimensione del calcolo e/o conformazione del rene, si ritiene opportuno un approccio chirurgico, è possibile ricorrere alla laparoscopia.